Una revisión ilustrada de las principales técnicas de reparación del anillo tricuspídeo — desde Kay (1965) hasta los anillos protésicos tridimensionales contemporáneos.
La insuficiencia tricuspídea funcional — secundaria a dilatación anular y tethering valvar en el contexto de valvulopatía izquierda o hipertensión pulmonar — representa una de las lesiones más subestimadas de la cirugía valvular contemporánea. Durante décadas fue considerada "la válvula olvidada", reparada de forma inconsistente o directamente no abordada bajo el supuesto — hoy refutado — de que regresaría al corregir la patología izquierda.
La historia moderna de su reparación comienza en 1965 con Jerome Kay y alcanza su punto de inflexión conceptual en 1972 con la elegante técnica descrita por Norberto González de Vega en Madrid. Entre esa fecha y la consolidación del anillo protésico como estándar actual, múltiples cirujanos propusieron modificaciones destinadas a corregir las limitaciones de la sutura continua original: tensión no distribuida, desgarro anular, fenómeno de bowstring, y dificultad para calibrar la reducción.
Entre esas modificaciones, la descrita en 1989 por José Manuel Revuelta Soba (Universidad de Cantabria, Santander) junto con Raúl García-Rinaldi introdujo el concepto de anuloplastia segmentaria con puntos en U reforzados con doble pledget y calibración sobre medidor protésico — una síntesis conceptual entre la simplicidad de De Vega y el rigor dimensional del anillo de Carpentier.
El anillo tricuspídeo es una estructura no planar, asimétrica y dinámica. A diferencia del anillo mitral, carece de un soporte fibroso continuo: su porción septal se apoya sobre el trígono fibroso derecho (tejido firme), mientras que los segmentos anterior y posterior son esencialmente muscular-miocárdicos — y por ello son los que se dilatan en la insuficiencia funcional. La porción septal permanece prácticamente invariable en tamaño, hecho que sustenta el principio fundamental de todas las anuloplastias: respetar el septo y reducir únicamente el anillo libre.
Toda anuloplastia de sutura — De Vega, Kay, Antunes, Revuelta — comparte el principio de plicatura exclusiva de los segmentos anterior y posterior, respetando íntegramente el segmento septal y el triángulo de Koch para evitar bloqueo AV. La diferencia entre técnicas radica en cómo se distribuye la tensión y cómo se calibra la reducción.
Jerome Kay describió en 1965 la primera anuloplastia reproducible: una bicuspidización del anillo mediante la obliteración del segmento correspondiente a la valva posterior, convirtiendo la válvula tricúspide en funcionalmente bicúspide. La técnica consiste en uno o dos puntos reforzados que pliegan la comisura póstero-septal y el anillo adyacente, acercando la valva anterior a la septal.
Norberto González de Vega publicó en 1972 la anuloplastia selectiva, regulable y permanente. Su elegancia conceptual — simplicidad, rapidez, ausencia de material protésico — la convirtió en la técnica más utilizada del mundo durante tres décadas. Consiste en una doble sutura continua paralela (clásicamente Tevdek 00 o polipropileno 2-0) que recorre el anillo desde la comisura ántero-septal hasta la póstero-septal, respetando íntegramente el segmento septal. Los extremos de la sutura se anudan sobre pequeños pledgets de teflón, ajustando el anillo a un tamaño fisiológico (obturador de Hegar 27–29 mm o sobre el pulpejo del dedo índice).
Antunes y Girdwood (1979) propusieron la primera gran modificación: pledgets ovalados intercalados en cada entrada de la aguja, lo que distribuye la tensión a lo largo de todo el trayecto y elimina la dependencia de los dos pledgets terminales. Al anudar, los pledgets se aproximan sin superponerse, fruncen el anillo de forma homogénea y evitan tanto el desgarro como la estenosis por sobrecorrección.
La modificación de José Manuel Revuelta Soba (Universidad de Cantabria) y Raúl García-Rinaldi representa la síntesis conceptual entre la simplicidad de De Vega y el rigor dimensional del anillo de Carpentier. Introduce dos elementos clave: puntos en U independientes con doble pledget y calibración sobre medidor protésico.
En lugar de una sutura continua, Revuelta utiliza 5 a 6 puntos separados en "U" de Ethibond 2-0 trenzado, cada uno reforzado con doble pledget de teflón. Los puntos se colocan secuencialmente desde la comisura póstero-septal hasta la ántero-septal y se anudan sobre un medidor (obturador) del anillo Carpentier-Edwards de 31 o 33 mm, lo que permite una reducción calibrada, reproducible y mecánicamente eficiente.
CEC con canulación bicava y snares, vena cava inferior con cinta. Auriculotomía derecha oblicua. Inspección sistemática de las tres valvas, comisuras y aparato subvalvar. Test hídrico con solución salina para confirmar el mecanismo (dilatación anular vs. tethering vs. prolapso).
Se coloca el primer punto en U de Ethibond 2-0 reforzado con doble pledget de teflón, inmediatamente posterior a la comisura póstero-septal. La mordida debe ser firme en el tejido fibroso anular, evitando el seno coronario y la región del nodo AV.
Se colocan secuencialmente 4 puntos adicionales en U — uno en cada tercio del anillo libre — siguiendo el borde anular entre valvas anterior y posterior. Cada punto reforzado con doble pledget. Los pledgets se disponen separados entre sí para permitir plicatura homogénea al anudar.
Se completa con el punto en U en la comisura ántero-septal, completando 5–6 puntos totales. En este paso es crítico no avanzar hacia el septo para evitar lesión del fascículo de His.
Se introduce en el orificio tricuspídeo un medidor (obturador) de anillo Carpentier-Edwards de 31 mm (varones) o 33 mm (pacientes con anillos basalmente grandes). Se anudan los puntos en U secuencialmente con el medidor in situ, lo que garantiza una reducción objetiva y reproducible sin riesgo de estenosis.
Retiro del medidor. Test hídrico: el jet regurgitante debe desaparecer o reducirse a trivial. Salida de CEC y evaluación con ecocardiografía transesofágica 3D: IT ≤ leve, ausencia de estenosis (gradiente medio < 5 mmHg), buena coaptación.
1. La fragmentación en puntos en U elimina el efecto "cuerda de guitarra" de la sutura continua. 2. Cada punto asume tensión independiente — el fallo de uno no compromete al resto. 3. La calibración sobre medidor protésico transfiere el rigor dimensional del anillo de Carpentier sin implantar material extraño permanente. 4. El anudado secuencial permite ajuste fino segmentario.
En la era del anillo protésico 3D, la técnica de Revuelta conserva nicho en: (a) pacientes jóvenes en quienes se prefiere evitar material permanente, (b) cirugía de urgencia o reintervenciones con inestabilidad hemodinámica donde la rapidez es crítica, (c) centros con recursos limitados donde el anillo protésico no está disponible, (d) IT funcional con anillo moderadamente dilatado (< 40 mm) y función ventricular derecha conservada.
El anillo protésico — Carpentier-Edwards Classic, MC3, Contour 3D (Medtronic), Edwards Physio Tricuspid — es hoy el patrón de referencia en pacientes con IT funcional moderada o severa, particularmente en presencia de hipertensión pulmonar, disfunción de VD o anillos muy dilatados. Los diseños 3D reproducen la geometría no planar del anillo nativo, respetando la "silla de montar" fisiológica.
Plicatura simple de la comisura póstero-septal. Rápida, 1–2 puntos. Indicación: IT leve-moderada con anillo poco dilatado. Hoy marginal.
Doble sutura continua paralela. Pledgets solo terminales. Simple, rápida, económica. Limitación: tensión concentrada → bowstring, desgarro.
Sutura continua con pledgets intercalados en cada paso. Tensión distribuida. Mejor durabilidad que De Vega clásica. Limitación: sin calibración objetiva.
5–6 puntos separados en U con doble pledget, anudados sobre medidor Carpentier 31–33 mm. Síntesis: tensión distribuida + calibración objetiva. Preserva flexibilidad anular.
| Variable | Kay | De Vega | Antunes | Revuelta | Anillo protésico |
|---|---|---|---|---|---|
| Tipo de sutura | 2 puntos U | Continua ×2 | Continua | 5–6 puntos U | 12–15 puntos U |
| Material | Poliéster 2-0 | Polipropileno 2-0 | Polipropileno 2-0 | Ethibond 2-0 | Ethibond 2-0 |
| Distribución de tensión | Focal | Terminal | Homogénea | Segmentaria | Homogénea |
| Calibración | Subjetiva | Obturador Hegar | Sin medidor | Medidor Carpentier | Medidor del anillo |
| Material extraño | Mínimo | Mínimo | Moderado | Moderado | Permanente |
| Tiempo quirúrgico | 5–8 min | 8–12 min | 12–18 min | 15–20 min | 20–30 min |
| Recidiva IT a 5 años | 25–35 % | 15–25 % | 12–20 % | 10–18 % | 5–12 % |
| Indicación preferente | IT leve | IT funcional moderada, anillo < 40 mm | IT moderada | IT moderada-severa, anillo < 45 mm | IT severa, HTP, anillo > 40 mm |
Las guías contemporáneas favorecen la anuloplastia con anillo protésico rígido o semirrígido como técnica de elección en IT funcional significativa concomitante a cirugía valvular izquierda. Las técnicas de sutura (Revuelta, De Vega modificada) conservan indicación en casos seleccionados — anillo poco dilatado, función ventricular derecha conservada, pacientes jóvenes, cirugía de urgencia, contextos de recursos limitados — y como recurso válido cuando el anillo protésico no está disponible.